Để không bị hãng bảo hiểm từ chối thanh toán

TP – Một số người mua mua bảo hiểm thương mại nhưng khi phải điều trị tại bệnh viện thì bị công ty bảo hiểm phủ nhận thanh toán giao dịch. Người mua bảo hiểm cần làm gì để bảo vệ quyền hạn của mình ?Bệnh nhân điều trị nội trú hay ngoại trú, phẫu thuật hay không là do Hội đồng trình độ của bệnh viện ( BV ) chỉ định. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân phải điều trị nội trú, thậm chí còn phẫu thuật nhưng Bảo hiểm Manulife vẫn khước từ chi trả tương hỗ y tế cho người mua vì công ty cho rằng “ không thiết yếu ” điều trị nội trú.

Phẫu thuật vẫn bị từ chối chi trả quyền lợi

Bà N.T.N (64 tuổi, trú tại phường Trường Thi, thành phố Thanh Hóa) phản ánh, tháng 3/2020, bà ký hợp đồng bảo hiểm với mức đóng 52 triệu đồng/năm. Sau đó, bà mua thêm một hợp đồng với giá trị tương tự.

Bạn đang đọc: Để không bị hãng bảo hiểm từ chối thanh toán

Ngày 12/1/2021, bà đến nhà người thân trong gia đình ở huyện Yên Định ( Thanh Hóa ) chơi, sau đó thấy đau bụng dưới, ra nhiều máu nên người nhà đưa đến BV Đa khoa huyện Yên Định ( Thanh Hóa ) cấp cứu. Tại đây, bà được xác lập bị nang tuyến bartholin. Sau khi hội chẩn, BV chỉ định mổ phanh với chiêu thức gây tê tủy sống. Kíp mổ đã phẫu thuật, bóc tuyến bartholin phải. Sau đó, bệnh nhân được sử dụng kháng sinh, trợ sức và tư vấn ẩm thực ăn uống tu dưỡng khung hình. Đến ngày 25/1/2021, bà được xuất viện. Ngày 27/2/2021, bà nhận được văn bản của Manulife Nước Ta thông tin về việc phủ nhận chi trả trợ cấp y tế. Manulife Nước Ta thông tin : “ Căn cứ theo Giấy ra viện mà người mua cung ứng, từ ngày 12/1/2021 đến 25/1/2021, người mua nằm viện điều trị với chẩn đoán bệnh của tuyến bartholin ; nang tuyến bartholin ; tăng sản u tuyến nội mạc tử cung ”. Với chẩn đoán trên, theo thực hành thực tế y khoa, bà hoàn toàn có thể điều trị ngoại trú, không thiết yếu phải nhập viện điều trị. Vì vậy, công ty không hề xử lý quyền lợi và nghĩa vụ trợ cấp y tế. Nhận được thông tin của bảo hiểm, bà N. bức xúc. “ Ốm đau, bệnh tật chẳng ai muốn. Tôi cũng chẳng muốn nằm viện. Tuy nhiên, bác sĩ chỉ định như thế nào thì bệnh nhân phải nghe theo, chứ mình làm thế nào biết được trình độ của bác sĩ mà bảo thiết yếu hay không thiết yếu. Hơn nữa, đây là phẫu thuật, phải thiết yếu lắm bác sĩ mới chỉ định, thế mà Manulife Nước Ta lại bảo không thiết yếu nhập viện điều trị ”. Bác sĩ Lưu Quốc Khải, Trưởng khoa Sản – BV Đa khoa Quốc tế Bắc Hà, TP.HN, nói rằng, việc điều trị cho bệnh nhân như thế nào là do bác sĩ địa thế căn cứ diễn biến sức khỏe thể chất của bệnh nhân rồi mới đưa ra chỉ định. Với trường hợp phẫu thuật, quy trình tiến độ lại càng ngặt nghèo. Theo đó, sau khi thăm khám, hồ sơ bệnh án được thiết lập, Hội đồng trình độ của BV sẽ họp để nhìn nhận tình hình của bệnh nhân. Khi xác lập được bệnh của bệnh nhân thì BV mới điều trị theo phác đồ của Bộ Y tế. Trường hợp nặng, thiết yếu phẫu thuật, BV sẽ chỉ định phẫu thuật và ca mổ sẽ được triển khai. Như vậy, việc điều trị của bệnh nhân như thế nào là địa thế căn cứ theo pháp luật của ngành y tế. Luật gia Trần Nhật Minh ( Thành Phố Hà Nội ) cho rằng, bảo hiểm Manulife đưa ra nguyên do không thiết yếu nội trú để khước từ chi trả cho bà N.T.N thì công ty cần phải đưa ra được những địa thế căn cứ pháp lý.

Bà N. điều trị nội trú là theo chỉ định của bác sĩ, không phải theo ý muốn của người bệnh. Bảo hiểm có thể yêu cầu bà N. bổ sung tài liệu, căn cứ chứng minh như: hồ sơ bệnh án liên quan tình trạng bệnh lý hoặc chỉ định riêng đối với trường hợp của bà nhằm khẳng định việc phải điều trị nội trú là bắt buộc.

Xem thêm: Các điều khoản cơ bản trong hợp đồng thương mại quốc tế

Giải pháp bảo vệ khách hàng mua bảo hiểm

Bác sĩ Lưu Quốc Khải cho rằng, để tương hỗ người mua được chi trả tương hỗ y tế khi điều trị nội trú, ngoài việc người mua cần đọc kỹ những điều khoản trong hợp đồng thì BV cũng cần tương hỗ bệnh nhân. Theo đó, những nhân viên cấp dưới y tế khi làm hồ sơ bệnh án hoặc tóm tắt bệnh án cần ghi không thiếu thông tin về quy trình nhập viện, điều trị, chỉ định và nguyên do gây bệnh. Tại BV nơi ông thao tác, nhân viên cấp dưới đã được tập huấn, trang bị kỹ năng và kiến thức rất kỹ về những mô hình bảo hiểm thương mại. Vì thế, mỗi khi thăm khám cho bệnh nhân hoặc làm bệnh án, nhân viên cấp dưới y tế của BV sẽ hỏi người mua có tham gia bảo hiểm thương mại không, nếu có thì là của đơn vị chức năng nào. Sở dĩ nhân viên cấp dưới y tế hỏi như vậy là bởi họ đã nắm kỹ những hợp đồng của những hãng bảo hiểm để làm bệnh án cho bệnh nhân hoàn toàn có thể thuận tiện được giao dịch thanh toán mà không bị bảo hiểm gây khó dễ. Ví dụ hãng bảo hiểm A, hãng bảo hiểm B. .. sẽ loại trừ những bệnh nào … để ghi câu, từ cho tương thích, nhưng không làm biến hóa thực chất bệnh. Tại Khoa Quốc tế S – BV Nhi T.Ư, khi người nhà làm thủ tục nhập viện và điều trị, nhân viên cấp dưới y tế sẽ hỏi mái ấm gia đình có tham gia mô hình bảo hiểm thương mại nào không. Nếu người mua có tham gia, nhân viên cấp dưới y tế sẽ có hướng giải quyết và xử lý tương thích để tương hỗ người mua. Theo luật gia Trần Nhật Minh ( TP. Hà Nội ), việc tham gia ký kết mua và bán bảo hiểm là những quan hệ thanh toán giao dịch dân sự, dựa trên sự thỏa thuận hợp tác, đồng ý chấp thuận trải qua hợp đồng bảo hiểm, tự do về mặt ý chí, không bị ép buộc. Do đó, trước khi tham gia bất kể gói bảo hiểm nào, người mua hãy khám phá kỹ những lao lý của pháp lý có tương quan ; tìm hiểu và khám phá kỹ những điều khoản, quy tắc chung, điều khoản tương quan hợp đồng bảo hiểm. “ Hãy nhớ rằng khi đặt bút ký chính là “ bút sa, gà chết ”, một chữ ký của người mua trên hợp đồng bảo hiểm hoàn toàn có thể gây thiệt hại cho chính người mua nếu như không đọc kỹ hoặc tìm hiểu và khám phá kỹ mọi việc tương quan đến hợp đồng bảo hiểm mà bạn dự tính ký kết ”, luật gia Minh nói.

Theo luật gia Minh, khách hàng nếu thực sự không hiểu kỹ hợp đồng bảo hiểm thì hãy thuê hoặc nhờ luật sư tư vấn. Quan hệ pháp luật điều chỉnh về các giao dịch bảo hiểm khá phức tạp, nhiều văn bản pháp luật điều chỉnh, như Bộ luật Dân sự 2015, Luật Kinh doanh bảo hiểm 2000, sửa đổi bổ sung 2010 và sử dụng khá nhiều thuật ngữ liên quan y học. Do đó, khách hàng nên nhờ luật sư có chuyên môn về hợp đồng bảo hiểm để tư vấn, xem xét, hướng dẫn, đồng thời thương lượng với phía bảo hiểm thay cho mình.

Xem thêm: Trung Tâm Bảo Hành Sony Tại BÌNH DƯƠNG

Theo một chỉ huy Bộ Y tế, việc điều trị cho bệnh nhân như thế nào là do bác sĩ và BV chỉ định, bảo hiểm cần phải tôn trọng chỉ định đó. Việc thanh toán giao dịch, chi trả tương hỗ như thế nào thì địa thế căn cứ những điều khoản trong hợp đồng.

nhóm PV Thời sự

Source: https://suachuatulanh.org
Category : Bảo Hành Tủ Lạnh